SVRAB

1. Původce - agens

Sarcoptes scabiei var. hominis, zákožka svrabová. Roztoč, jehož celý životní cyklus probíhá na lidském hostiteli. Samička přežívá mimo hostitele maximálně 2-3 dny. Dospělá zákožka má velikost špičky špendlíku, je oválná, bílá nebo perleťově šedá, průhledná a má 8 krátkých noh. Kopulace probíhá na těle hostitele. Oplodněná samička se zavrtává do stratum corneum a vytváří chodbičku, kde během svého 30ti denního života denně klade 2-3 vajíčka. Larvy se líhnou za 3-4 dny, kompletní vývoj trvá 10-14 dní. Pouze 10 % vajíček přežívá do dospělosti. Průměrný počet dospělých samiček na kůži infestovaného pacienta je asi 11; u norského svrabu tisíce až miliony.

2. Klinický obraz a diagnostika infekce

Pro podezření na infestaci svědčí jeden nebo více následujících projevů:

• vleklý dlouhodobý intensivní noční pruritus
• kožní erupce v charakteristických lokalizacích
• přítomnost podobných symptomů mezi členy rodiny, nebo u intimních kontaktů

Objektivně nalezneme na kůži svědící erupce, skládající se z mnoha až tisíce vesikul, pustul, papul a lineárních chodbiček v různých stadiích vývoje. Patognomickým znakem je přítomnost chodbiček.
Lokalizace: u dospělých osob interdigitálně, na zápěstí, u mužů na genitálu, u žen na prsou, na hýždích, v pupeční krajině a na kotnících. U dětí na obličeji, ve vlasech, na dlaních a ploskách. U kojenců na celém těle. Primární léze může překrýt akutní dermatitis a tím ztížit diagnózu.
Komplikace: sekundární bakteriální infekce, postskabietický pruritus, ekzematózní projevy a urtikárie.

Diagnostika laboratorní - mikroskopický průkaz roztoče, vajíček, nebo feces v kožním vzorku seškrábnuté kůže, nebo v kožní biopsii. Nejvhodnější léze pro vyšetření jsou čerstvě vzniklé neporušené papuly a suspektní chodbičky.

Diferenciální diagnostika

• Impetigo, syfilis, atopická dermatitida, kontaktní dermatitida, neurodermatitida, papulární urtikárie, herpetiformní dermatitida, pedikulóza, poštípání hmyzem nebo členovci.
• Sekundární ekzematizace maskující primární léze.

Klasifikace

• Scabies u čistotných osob - svrab se může vyskytnout i u osob s vysokou hygienickou úrovní. Diagnóza je pak velmi obtížná, protože léze jsou málo zřetelné, chodbičky většinou chybí, nebo se obtížně detekují. Většina roztočů je odstraněna při koupání, ale mohou být přítomny larvální papuly.
• Scabies nodulární - vyskytuje se asi 1/16 případů a představuje hypersensitivní reakci na roztoče a může persistovat po několik měsíců i přes adekvátní antiskabietickou terapii. Svědící noduly jsou červenohnědé a vyskytují se na krytých částech těla, nejčastěji na mužském genitálu, třísle a axile. Zřídka lze v nich detekovat roztoče. Noduly mohou persistovat měsíce i rok. Dif. dg. je nutné odlišit poštípání hmyzem, nebo formy histiocytózy X a lymfom.
• Scabies norský - je neobvyklá virulentní forma svrabu, která vyvolává lokální nebo regionální epidemie, obvykle nemocniční. Postiženi bývají oslabení, převážně mentálně retardovaní, a pacienti s poruchou imunity (včetně HIV infekcí). Je vysoce nakažlivý, protože v olupující se kůži jsou tisíce až miliony roztočů. Klinicky je charakterizován krustami s rozsáhlým postižením kůže v tlustých hyperkeratických částech (vlasatá část hlavy, uši, lokte, kolena, dlaně, plosky a hýždě. Pruritus je obvykle minimální nebo chybí. Tento typ svrabu bývá někdy spojen s AIDS a může být i první známkou HIV infekce.
• Scabies přenosný ze zvířat - kočky a psi mohou být postiženy svrabem. Roztoč může být kontaktem přenesen na člověka, ale není schopen se na lidském těle reprodukovat. Začátek symptomů bývá obvykle náhlý a objevuje se asi 10 dní po expozici. Erupce jsou obvykle mírnější a ztrácejí se za 4-6 týdnů. Z člověka na člověka se nepřenáší.
• Scabies inkognito - svrab nesprávně léčený kortikoidy má neobvyklé klinické projevy, včetně atypické lokalizace. Symptomy mohou být potlačeny, ale infestace a kontagiosita přetrvává.
• Scabies neonatální - je charakterizován masivní infestací a kožními erupcemi po celém těle.

3. Výskyt

Scabies se vyskytuje celosvětově v 30letých cyklech s 15ti letým intervalem mezi epidemiemi, ale poslední pandemie, která začala v r.1964 přesáhla tento limit. V ČR je scabies v pořadí čtvrté nejčetnější infekční onemocnění. V r.1995 bylo hlášeno 12 360 případů. Postiženy jsou všechny věkové skupiny, s nejvyšším výskytem u 15-19letých (16 %). Děti do 1 roku tvoří 2 %. Osoby nad 75 let 3,7 %. Je hlášen v průběhu celého roku, s mírným poklesem v jarních měsících.

4. Zdroj - rezervoár

Zdrojem nákazy je infestovaný člověk.

5. Cesta přenosu

Intimní nebo sexuální kontakt, ev. expozice kontaminovanému osobnímu nebo ložnímu prádlu, nebo spaní v jedné posteli s infikovanou osobou. Roztoč se zavrtá do kůže za 2,5 min.

6. Inkubační doba

U primární infestace se pruritus nebo erupce objevují za 4 až 6 týdnů, u reinfestace za 1-4 dny.

7. Období nakažlivosti

Pokud roztoči a vajíčka nejsou zničena terapií, obvykle za týden po 1 nebo 2 léčebných procedurách.

8. Vnímavost

Primární predispozičními faktory jsou sociální intimita, přelidnění, migrace populace, nízká hygiena, imunologické faktory, podvýživa a institucionalizace. Zvýšené riziko je pozorováno u starších osob, oslabených osob všech věkových kategorií, imunokomprimovaných a mentálně retardovaných. Hlavní roli hraje opožděná přecitlivělost. Infestované osoby mají nízké hladiny IgA, pozitivní intradermální testy, hladinu CIK. Reinfestace je charakterizována akcelerovanou odpovědí i na malé množství roztočů v kratší inkubační době.

9. Principy terapie

Antiskabietické preparáty (5 % permetrin nebo 1 % lindan - starší děti a dospělí, crotamiton - děti mladší 2 let, těhotné a kojící ženy) je nutné aplikovat na celé tělo od uší dolů. Po 8 - 14 hod. opláchnout. Crotamiton se aplikuje 2x po 24 hod a omytí následuje 24 hod. po druhé aplikaci. Při intensivním pruritu se podávají antihistaminika.

10. Epidemiologická opatření

1. preventivní
   • všechny intimní domácí a sexuální kontakty za poslední měsíc je nutné ošetřit stejným způsobem. Onemocnění není přenosné za 24 hod po léčbě
   • Všechno osobní, ložní prádlo včetně ručníků je nutné vyvařit nebo skladovat několik (asi 7) dnů v plastikových pytlích
   • Krémy, masti nebo lotiony užívané pacientem je nutné zničit, protože roztoči v nich mohou přežívat až 7 dní.
2. represivní
   • povinné hlášení nemocných